Dossier Greffe FUENom du patientPrénomDate de naissanceNationalitéPays de résidenceNuméro de téléphoneEmailIntervention(s) souhaitée(s)Avez-vous déjà consulté un médecin? si oui c'est quoi son retour? Raison pour laquelle vous souhaitez être opéréAvez-vous-déjà fait une greffe de cheveux? si oui quand et résultat? Votre taille en M ou cm Votre poidsVous fumez? Oui NonDepuis quand? et nombre de cigarettes par jourAvez‐vous arrêté de fumer ? Oui NonSi oui, depuis combien de tempsVous buvez de l'alcool? Oui NonFréquenceAvez-vous déjà subi une intervention esthétique? Si oui quelle est l'intervention(s) et date de chirurgie?Êtes-vous actuellement sous traitement ? si oui quel est le traitement? et depuis quand?Êtes-vous allergique à des médicaments ? Oui NonSi oui, vous êtes allergique à quel(s) médicament(s)?Autres allergies (alimentaires, latex, animaux etc...)Êtes-vous atteint d'hypertension artérielle ? Oui NonÊtes-vous diabétique? Oui NonAvez-vous une maladie cardio-vasculaire? Oui NonÊtes-vous allergique à des médicaments ? Oui NonSouffrez-vous d'une maladie auto-immune? Oui NonSouffrez-vous d'une maladie psychologique? Oui NonSouffrez-vous d'une maladie(s) rétrovirale(s) (HIV, Cancer, Sida etc...) ? Oui NonÊtes-vous animique? Oui NonSouffrez-vous d'autre(s) maladie(s)? Si oui lesquelles?Pouvez-vous décrire votre historique de(s) maladie(s) et le(s) traitement(s) pris?Avez-vous déjà fait une intervention? Si oui quelle intervention et date?Avez-vous eu un problème relatif à l'anesthésie?Autre(s) chose(s) à nous direDossier médical et/ou photo(s) à transmettre à notre médecinDossier/photo(s) Envoyez Contactez-nous et demandez un devis ! Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Sodales ut eu sem integer vitae justo eget. Contactez-nous !