Dossier DentaireNom du patientPrénomDate de naissancePays de résidenceNuméro de téléphoneNationalitéEmailIntervention(s) souhaitée(s)Avez-vous déjà consulté un médecin? si oui c'est quoi son retour? Vous fumez ? Oui NonDepuis quand? et nombre de cigarettes par jourVous buvez de l'alcool? Oui NonFréquenceÊtes-vous actuellement sous traitement ? si oui quel est le traitement? et depuis quand?Êtes-vous allergique à des médicaments ? Oui NonSi oui, vous êtes allergique à quel(s) médicament(s)?Autres allergies (alimentaires, latex, animaux etc...)Êtes-vous atteint d'hypertension artérielle ? Oui NonÊtes-vous diabétique? Oui NonAvez-vous une maladie cardio-vasculaire? Oui NonSouffrez-vous d'une maladie(s) rétrovirale(s) (HIV, Cancer, Sida etc...) ? Oui NonSouffrez-vous d'autre(s) maladie(s)? Si oui lesquelles?Autre(s) chose(s) à nous direDossier médical et/ou photo(s) à transmettre à notre médecinDossier/photo(s) Envoyez Contactez-nous et demandez un devis ! Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Sodales ut eu sem integer vitae justo eget. Contactez-nous !
