Dossier BariatriqueNom du patientPrénomDate de naissanceNationalitéPays de résidenceNuméro de téléphoneEmailIntervention(s) souhaitée(s)Avez-vous déjà consulté un médecin? si oui c'est quoi son retour? Raison pour laquelle vous souhaitez être opéréVotre taille en M ou cm Votre tour de tailleVotre poidsLe poids indiqué est votre poids maximal atteint? Sinon, quel est votre poids maximum atteint (kg)?Quel est la date du début de l’obésité et savez-vous quel est l’effet déclencheur de cette prise de poids ? Vous grignotez entre les repas? Oui NonSi oui, fréquence et vers quelle heureNombre de repas par jourContenance de chaque repas (essayez d'être très précis)Vous sautez des repas? si oui lesquels?Vous préférez le sucré, salé, liquide, gazeux etc... Vous buvez des boissons sucrées? Si oui fréquencesVous préférez les repas rapides (fastfood)? Si oui fréquence (essayez d'être très précis)Vous fumez? Oui NonDepuis quand? et nombre de cigarettes par jourAvez‐vous arrêté de fumer ? Oui NonSi oui, depuis combien de tempsVous buvez de l'alcool? Oui NonFréquenceAvez-vous déjà subi une chirurgie bariatrique? Si oui quelle est l'intervention(s) et date de chirurgie?Êtes-vous actuellement sous traitement ? si oui quel est le traitement? et depuis quand?Êtes-vous allergique à des médicaments ? Oui NonSi oui, vous êtes allergique à quel(s) médicament(s)?Autres allergies (alimentaires, latex, animaux etc...)Êtes-vous atteint d'hypertension artérielle ou d'une maladie cardio-vasculaire ? Oui NonÊtes-vous diabétique? Oui NonSi oui, laquelle? Oui NonAutres allergies (alimentaires, latex, animaux etc...)Vous souffrez de l'apnée de sommeil ? Oui NonSouffrez-vous d'une maladie auto-immune? Oui NonSouffrez-vous d'une maladie psychologique? Oui NonSouffrez-vous d'une maladie(s) rétrovirale(s) (HIV, Cancer, Sida etc...) ? Oui NonÊtes-vous animique? Oui NonÊtes-vous dépressif? Oui NonAvez-vous une maladie psychologique? Souffrez-vous d'autre(s) maladie(s)? Si oui lesquelles?Pouvez-vous décrire votre historique de(s) maladie(s) et le(s) traitement(s) pris?Avez-vous eu un problème du à l'anesthésie (allergie, malaise etc...)? si oui lequel?Autre(s) chose(s) à nous direDossier médical et/ou photo(s) à transmettre à notre médecinDossier/photo(s) Envoyez Contactez-nous et demandez un devis ! Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Sodales ut eu sem integer vitae justo eget. Contactez-nous !
