DossierPMAΔNom du patientPrénomDate de naissanceNationalitéPays de résidenceNuméro de téléphoneEmailEtes-vous marié?Age de la femmeDepuis quand vous souffrez de l'infertilité? Raison d'infertilité? (si vous savez)Vous avez tomber enceinte auparavant? Oui NonSi oui combien? quand? et de façon naturelle ou à l'aide d'une FIV?Après une grossesse vous aboutissez à avoir des enfants ou vous finissez par avorter? Avez‐vous des enfants? Oui NonDate dernière grossesseAvez‐vous une FIV auparavant? Oui NonSi oui, date et résultatAvez-vous (mari et/ou femme) subit des traitements d'infertilité? Oui NonSi oui, lesquels?Le mari a fait une recherche de sperme? Oui NonDate de la recherche, Nombre (en cas d'un faible taux), Problème de mobilité, Anomalies etc...Le mari a-t-il subi une biopsie testiculaire, une spermatogenèse, micro-TESE ou toute autre intervention relative à l'infertilité? Oui NonSi oui quel traitement/intervention et quels sont les résultats?La femme a-t-il subi une coelioscopie, une hystéroscopie ou toute autre intervention relative à l'infertilité? Oui NonSi oui quel traitement/intervention et quels sont les résultats?La femme a-t-elle un cycle régulier? Oui NonSi votre cycle est irrégulier, pouvez-vous nous décrire la fréquence de votre cycleÊtes-vous (femme ou homme) allergique à des médicaments ? Oui NonSi oui, vous êtes allergique à quel(s) médicament(s)?Autres allergies (alimentaires, latex, animaux etc...)Êtes-vous diabétique (femme ou homme)? Oui NonAvez-vous une maladie cardio-vasculaire (femme ou homme)? Oui NonSouffrez-vous d'une maladie(s) rétrovirale(s) (HIV, Cancer, Sida etc...) (femme ou homme)? Oui NonSouffrez-vous d'autre(s) maladie(s)? Si oui lesquelles?Pouvez-vous décrire votre historique de(s) maladie(s) et le(s) traitement(s) pris?Autre(s) chose(s) à nous direDossier médical et/ou photo(s) à transmettre à notre médecinDossier/photo(s) Envoyez Contactez-nous et demandez un devis ! Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Sodales ut eu sem integer vitae justo eget. Contactez-nous !
